실손보험을 5세대로 바꾼다고 한다 : 그렇다면 무엇이 바뀌고, 어떻게 준비해야 할까?
최근 정부는 5세대 실손의료보험 도입을 추진하며 의료비 시스템에 큰 변화를 예고하고 있습니다. 이는 과도한 의료 이용과 그로 인한 건강보험 재정 악화를 해결하기 위한 불가피한 선택입니다. 하지만 이 개혁은 기존 실손보험 가입자들에게 적지 않은 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 5세대 실손보험 개혁의 핵심 내용을 자세히 알아보고, 우리가 어떻게 대비해야 하는지 살펴보는 것이 중요합니다.
1. 실손보험의 문제점과 개혁의 필요성
• 과잉 의료: 기존 실손보험은 본인 부담금을 크게 낮춰주어 과잉 의료를 유발하는 경향이 있었습니다. 환자들은 낮은 비용으로 의료 서비스를 이용할 수 있었지만, 이는 건강보험 재정 부담을 증가시키는 원인이 되었습니다.
• 비급여 항목: 비급여 항목에 대한 실손보험 보장이 과도하여 가격 기능이 제대로 작동하지 않았습니다. 이로 인해 불필요한 의료 이용이 증가하고, 일부 가입자들만 과도한 혜택을 누리는 문제가 발생했습니다.
• 건강보험 재정 악화: 과잉 의료와 비급여 시장 팽창으로 인해 건강보험 재정이 악화되고 있으며, 이는 결국 전체 국민의 부담으로 이어질 수 있습니다.
2. 5세대 실손보험 개혁의 주요 내용
• 본인 부담률 인상:
5세대 실손보험은 일반 질환에 대한 본인 부담률을 건강보험 수준인 *30-60%*로 인상합니다.
즉, 기존에는 실손보험으로 80%까지 보장받던 급여 항목의 본인 부담금이 줄어들어, 환자가 더 많은 의료비를 부담해야 합니다.
• 경증 환자 대형병원 이용 제한: 경증 환자가 대형병원 응급실을 이용할 경우, 본인 부담률이 크게 높아집니다. 이는 불필요한 대형병원 이용을 줄이고, 의료 자원을 효율적으로 사용하기 위한 조치입니다.
• 중증 질환자 보장 유지: 반면, 중증 질환자에 대한 보장은 현행과 동일하게 유지됩니다. 즉, 의료비 부담이 큰 중증 환자들은 기존과 동일한 수준의 보장을 받을 수 있습니다.
• 비급여 항목 관리 강화: 필수 치료는 급여로 전환하여 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 합니다.
남용 우려가 있는 비급여 항목은 관리 급여로 전환하여 본인 부담률을 90% 이상으로 대폭 높입니
다. 이는 실손보험의 보장 범위를 축소시키는 효과를 가져옵니다.
비급여 항목의 보장 한도를 축소하고, 보험금 미지급 사유를 확대하여 과도한 비급여 의료 이용을 억제합니다.
비급여 정보 공개 및 표준화를 통해 의료 서비스 이용의 투명성을 높입니다.
• 보험료 인하: 5세대 실손보험은 보장 범위가 축소되는 대신, 보험료가 인하될 예정입니다. 이는 본인 부담률 인상으로 인한 가입자의 부담을 일부 상쇄하기 위한 조치입니다.
3. 기존 실손보험 가입자에게 미치는 영향
• 1, 2세대 실손보험: 1, 2세대 실손보험 가입자들은 5세대 실손보험으로의 전환을 꺼리고 있습니다. 이들은 낮은 본인 부담률과 넓은 보장 범위를 유지하고 싶어합니다. 정부는 이들을 위해 보험 재매입 또는 약관 변경을 통해 5세대 보험으로의 전환을 유도 또는 강제 할 계획이라 합니다.
재매입: 보험사가 기존 계약을 해지하고 새로운 5세대 계약을 체결하도록 하는 방식입니다. 이 과정에서 보험사는 가입자에게 보상금을 지급하여 전환을 유도할 수 있습니다.
- 이부분이 제일 문제이긴 합니다. 필요시 법개정을 국가에서 한다고 합니다.
약관 변경: 필요시 관련 법 개정을 통해 약관 변경 조항을 검토하여 기존 보험의 내용을 수정할 수 있습니다. 이는 법적 논란을 야기할 수도 있습니다.
• 3, 4세대 실손보험:
3, 4세대 실손보험 가입자들은 5년 단위 갱신 시점에 자동으로
5세대 실손보험으로 전환될 가능성이 높습니다.
이는 갱신형 보험의 특성상 약관 변경이 가능하기 때문입니다.
5세대 실손보험 개혁은 과잉 의료를 억제하고 건강보험 재정을 안정화하기 위한 중요한 조치입니다.
이 부분은 이해하지만 이 개혁은 기존 실손보험 가입자들에게 큰 영향을 미칠 수 있습니다.
1,2세대는 대부분 젊은 시절에 가입해서 아픈적이 없다가 이제 나이가 들어 병원에 가야 할 나이에 들어가는데 혜택을 강제로 줄이고, 5세대로 전환한다?
그리고 국내 대부분의 보험사들이 작년 큰 흑자를 내었는데, 실손보험에서 수익이 안난다고 이렇게 보험사의 입장만 대변한다면 기존 가입자들은 그 동안의 보험료는 왜 낸것이며, 또한 그 계약도 보험사와 나와의 계약이지 국가와의 계약이 아닌데, 국가에서 강제로 5세대로 전환한다면 이 부분에 대한 대책도 분명이 나와야 합니다.